Неинвазивная оценка объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией как фактор прогноза исходов операции портосистемного шунтирования

Е. Н. Рябова^1,2, П. И. Рыхтик¹*, Л. В. Шкалова¹, С. А. Васенин¹, В. Е. Загайнов^1,2

¹ ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, г. Нижний Новгород

² ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии ФОИС

Реферат

Изображение

В статье представлен разработанный авторами метод оценки объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией с помощью индекса объема функционирующей паренхимы печени (ИОФПП). Индекс позволяет на основании зависимости объема печени, определяемого при УЗИ органов брюшной полости, и величины общего белка сыворотки крови судить о количестве функциональной активной паренхимы печени.

Показано, что при ИОФПП менее 30 см³/г х л прогноз для проведения операции портосистемного шунтирования является благоприятным. ИОФПП более 30 см³/г х л является противопоказанием для операции.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, индекс объема функционирующей паренхимы печени.

* Рыхтик Павел Иванович, кандидат медицинских наук, заведующий отделом лучевой диагностики ФБУЗ "ПОМЦ" ФМБА России.

Адрес: 603140, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, д. 12 а, кв. 69.

Тел.: +7 (910) 791-26-16.

Актуальность

В последние годы отмечен значительный рост пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе с циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ). ЦП — непрерывно прогрессирующее заболевание, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы и сопровождающееся разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры и функции печени. Одним из тяжелых осложнений ЦП является развитие и прогрессирование печеночной недостаточности, проявляющейся развитием желтухи, асцита, энцефалопатии, изменением биохимических показателей крови, в том числе снижением уровня общего белка сыворотки крови. Заболеваемость ЦП в настоящее время в России составляет около 20-40 человек на 100 тысяч населения и непрерывно растет. В 2004 г. смертность от цирроза печени у российских мужчин увеличилась в 2,3 раза по сравнению с 1991 г. [1].

Другим осложнением ЦП и ПГ являются фатальные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). С целью профилактики кровотечений из ВРВПЖ выполняются операции портосистемного шунтирования (ПСШ) [2]. Несмотря на улучшение хирургической техники и анестезиологического сопровождения, летальность после оперативного лечения ЦП и ПГ остается высокой. Одним из путей снижения послеоперационной летальности является разработанная нами оценка объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с ЦП и ПГ для определения тяжести поражения печени и показаний к хирургическому лечению — операции ПСШ [3,4].

Материалы и методы

За период с 1994 по 2011 г. нами обследовано свыше 900 человек с ПГ различной этиологии. Оперировано 127 человек, из них 62 мужчины (в возрасте от 15 до 65 лет) и 65 женщин (в возрасте от 28 до 70 лет), в том числе 100 человек с ЦП различной этиологии, 7 пациентов — с фиброзом печени и 20 — с подпеченочной обструкцией воротной вены.

Класс А ЦП по Чайлд-Пью был диагностирован у 13 больных (у всех из них имелись ВРВПЖ 2-3-й ст.).

Класс В — у 83 пациентов.

Изображение

Класс С ЦП являлся противопоказанием к хирургическому лечению, эти пациенты получали поддерживающее консервативное лечение, направленное на улучшение функции печени, и были поставлены в лист ожидания на трансплантацию печени.

У 89 больных было выполнено ПСШ в виде дистальных спленоренальных анастомозов по типу "конец в бок" либо "бок в бок" (рис. 1), в единичных случаях — у 10 пациентов — сочетая их со спленэктомией или резекцией селезенки. Все случаи спленэктомии были связаны с гигантскими размерами этого органа, мешающими технически выполнить операцию ПСШ.

У 21 пациента при технической невозможности выделения или тромбозе селезеночной вены выполнено мезентерикоренальное шунтирование, у 3 — мезентерикокавальное шунтирование по типу "бок в бок", у 4 — "конец в бок". Реже прибегали к умбиликокавальному шунтированию по типу "конец в бок" (1), спленокавальному (1), эпиплоикоренальному (1), гастрикокавальному (1). В 3 случаях применили протезную вставку (GORE-TEX) при спленоренальном шунтировании (рис. 2).

Троим пациентам, принадлежащим к классу С ЦП по Чайлд-Пью, с неоднократными эпизодами кровотечений из ВРВПЖ в анамнезе было выполнено трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). С целью определения показаний и противопоказаний у пациентов с ЦП и ПГ к операции ПСШ исследовались биохимические показатели крови (билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин, общий белок сыворотки крови), проводилось УЗИ и УЗДГ брюшной полости (где оценивали диаметр и скорость кровотока сосудов портальной системы), ФГДС (визуализировали и определяли степень варикозного расширения вен пищевода и желудка).

Изображение

"Золотым стандартом" определения стадии и активности ЦП является чрескожная пункционная биопсия печени. Однако у пациентов с ЦП и ПГ отмечаются связанные с основным заболеванием изменения свертывающей системы крови, обуславливающие высокий риск возникновения ятрогенных кровотечений при выполнении пункционной биопсии печени и присоединение инфекционных осложнений. Поэтому при скрининговом обследовании больных с ЦП и ПГ биопсия печени не может быть рекомендована для рутинного применения. Она проводится в специализированном стационаре с участием опытного хирурга и врача ультразвуковой диагностики.

Наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики ЦП и ПГ является УЗИ органов брюшной полости, при котором вывод о наличии заболевания делается при наличии диффузных изменений в паренхиме печени, увеличении ее размеров. Абсолютные размеры печени в норме, определяемые при УЗИ, находятся в следующих пределах: наибольший поперечный размер 20-25 см, переднезадний размер на уровне верхнего полюса правой почки 10-13 см, толщина левой доли 5-6 см. Вертикальные размеры правой доли печени в норме равны 9-12 см, левой — 8-10 см [4].

Однако при УЗИ органов брюшной полости можно судить лишь о наличии диффузных изменений ткани печени, а не о количестве функционально активной паренхимы. Поэтому крайне важна разработка неинвазивных критериев для определения степени воспалительно-некротического и фиброзирующего процесса в печени, оценки ее компенсаторных возможностей, показаний и противопоказаний к операции ПСШ, обеспечения возможности послеоперационного мониторинга пациентов.

С этой целью нами был разработан метод оценки объема функционирующей паренхимы печени с помощью индекса — индекса объема функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) (патент на изобретение № 2406445 от 20.12.2010 "Способ неинвазивной оценки объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией"). ИОФПП отражает увеличение размеров печени при ЦП и ПГ, степень активности воспалительно-некротического и замещающего фиброзирующего процесса в печени, а также снижение белковосинтетической функции этого органа. Индекс позволяет неинвазивно, на основании зависимости объема печени, определяемого при УЗИ органов брюшной полости и величины общего белка сыворотки крови, судить о количестве функционально активной паренхимы печени.

ИОФПП рассчитывается по формуле:

ИОФПП = (ш х Dn³/6 + w х Вл³/6)/ОБ,

где Dn — диаметр "условной" сферы правой доли печени (см), Бл — диаметр "условной" сферы левой доли печени, ОБ — общий белок сыворотки крови (г/л).

Объем печени можно представить как сумму объемов двух сфер — правой и левой долей печени. Объем сферы (V_c) определяется как V_c = 4/3 х raR³ (1), где R — радиус сферы, либо диаметр (D), деленный на два.

С целью повышения точности определения объема печени мы делали 3 замера диаметра "условной" сферы — длины, высоты и толщины каждой из долей печени и делили полученную сумму на 3. Принимая, что каждый условный объем паренхимы печени вырабатывает определенное количество общего белка, а общий объем паренхимы этого органа вырабатывает все количество общего белка сыворотки крови, получаем ИОФПП.

Исследования проводились на аналогово-цифровых аппаратах "Мегас", Technos и Voluson 730 pro, применялись мультичастотные и конвексные датчики электронного сканирования с частотой 3,5-5 МГц. УЗИ выполнялось по стандартной методике.

Для подтверждения эффективности работы ИОФПП были определены количественные величины индекса для разных групп больных. Всего обследовано 4 группы пациентов. В первую группу включено 10 человек практически здоровых лиц - 6 мужчин в возрасте от 28 до 49 лет и 4 женщины в возрасте от 19 до 32 лет. ИОФПП в этой группе составил 11,204 ± 3,73 (см³/г х л).

Во вторую группу вошли 13 человек - 9 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет и 4 женщины в возрасте от 35 до 57 лет с ЦП класса А (по Чайлд-Пью) в стадии компенсации иПГ. ИОФПП во второй группе был 25,37 ± 13,63 (см³/г х л).

Третью группу составили 7 человек - 4 мужчины в возрасте от 55 до 59 лет и 3 женщины от 37 до 59 лет с ЦП класса С (по Чайлд-Пью) в стадии декомпенсации и ПГ. ИОФПП равнялся 28,85 ± 13,004 (см³/г х л).

Четвертая группа объединила 27 пациентов - 14 мужчин в возрасте от 28 до 56 лет и 13 женщин в возрасте от 28 до 58 лет, перенесших операцию ПСШ. Измерение ИОФПП в этой группе проводили у больных до операции (подгруппа 4А) и после операции (подгруппа 4Б). В подгруппе 4А индекс составил 21,55 ± 7,65 (см³/г х л), а в подгруппе 4Б — 21,66 ± 8,14(см³/г х л).

Результаты и их обсуждение

Из представленных данных следует, что у пациентов с ЦП ИОФПП значительно выше, чем в группе здоровых (вне зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пью). У пациентов после операции ПСШ ИОФПП остается на прежнем уровне, что и до операции, это и свидетельствует о более благоприятном течении ЦП у оперированных больных, чем у неоперированных, и позволяет вести мониторинг хирургического лечения пациентов, судить о степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности.

Таким образом, при ИОФПП менее 30 см³/г х л прогноз для проведения операции ПСШ является благоприятным, а ИОФПП более см³/г х л является противопоказанием для операции.

У оперированных пациентов с ЦП проводили гистологическое исследование биоптата ткани печени, полученного во время операции. Изучали количество некротизированных (КНК) и здоровых клеток в 10 полях зрения. Данные представлены на рис. 3.

Изображение

Проведен корреляционный анализ между ИОФПП и количеством здоровых клеток в 10 полях зрения. Корреляция отрицательная и составляет 0,97. Корреляция между ИОФПП и КНК - положительная — 0,97.

С 2008 г. всем пациентам с ЦП рутинно определяем ИОФПП, что позволило тщательно отбирать больных на операцию ПСШ. В результате резко снизилась летальность в раннем послеоперационном периоде, погибло 3 (7,3 %) пациента из 40. Два пациента умерли на 7-14-е сут после операции при развитии острого тромбоза воротной вены. Третий пациент, оперированный на высоте кровотечения, погиб в сроки свыше 30 дней после операции при прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности.

Полученные данные свидетельствуют о возможности применения разработанного индекса для неинвазивного определения объема функционирующей паренхимы печени при ЦП, для определения показаний и противопоказаний к операции ПСШ, а также для ведения мониторинга хирургического лечения пациентов с ЦП и ПГ после операции.

Клинические примеры

Пациентка П., 44 года. Диагноз: первичный билиарный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 4-й ст., осложненное неоднократными кровотечениями в анамнезе. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля печени 16/8,4/15 см, левая доля 20/15,7/14,8 см. Объем печени составил 3657,9 см³. Общий белок сыворотки крови 73 г/л. ИОФПП = 50,1см³Дх л.

У пациентки имел место декомпенсированный ЦП и было противопоказано выполнение операции ПСШ. Она получала курс консервативной гепатопротекторной терапии и была поставлена в лист ожидания на трансплантацию печени.

Пациент Г., 55 лет. Диагноз: цирроз печени вирусной (HbsAg) этиологии, класс В по Чайлд-Пью, в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2-й ст., осложненное кровотечением в анамнезе. Спленомегалия с явлениями гиперсплекизма.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени: правая доля 13,5/15,5/12,/8 см, левая доля 7,1/11,9/8 см. Объем печени составил 1786,9 см³. Общий белок сыворотки крови 75,8 г/л. ИОФПП - 23,5 см³/г х л.

13.12.05 г. пациенту выполнена операция ПСШ в виде формирования анастомоза надпочечниковой веной в селезеночную вену по типу "конец в бок". Повторных эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода в отдаленные сроки после операции у пациента не отмечено.

Вывод

ИОФПП позволяет судить о степени выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности и исходах хирургического лечения при отборе пациентов на операцию ПСШ.

Список литературы

1. Абрамовская Н. В. Сравнительная морфологическая характеристика цирроза печени, индуцированного четыреххлористым углеродом, и его патоморфоза после воздействия на печень высокоинтенсивного диодного лазера (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2008. - С. 1-20.
2. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хир. гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 2. - С. 8-15.
3. Дзидзава И. И., Котив Б. К, Кашкин Д. и др. Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым // Трансплантология. - 2009. - № 1. - С. 34-38.
4. Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Алентъев С. А. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Анналы хир. гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 4. - С. 76-85.
5. Щупакова А. Н., Литвинов А. М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Учеб. пос. Минск: Книжный дом, 2004. - С. 16.