ЗАГАЙНОВ В. Е., член-корреспондент РАМН ДУДАНОВ И. П.1, ГАГУА А. К.2, КРАВЦУНОВ В. В., СЕРЕГИНА. А., ЗАЙЦЕВ А. И., ЛОЙМОЕВА В. С.1
ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", Нижний Новгород
1 ГБОУ ВПО "Петрозаводский государственный университет", Петрозаводск
2 ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия", Иваново
Загайнов В. Е., Дуданов И. П., Гагуа А. К., Кравцунов В. В., Серёгин А. А., Зайцев А. И., Лоймоева В. С. Ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой // Мед. акад. журн. 2011. Т. 11. № 4. С. 92-96. ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", Нижний Новгород, 603105, Нижневолжская набережная, 2; ГБОУ ВПО "Петрозаводский государственный университет", Петрозаводск, 185910, пр. Ленина, 33; ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия", Иваново, 153008, ул. Ф. Энгельса, 8.
Проведен сравнительный анализ результатов эффективности ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных чрескожных интервенционные технологий, выполненных у 429 пациентов с различной патологией органов гепато- панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой. В первую группу включены 304 пациента, которым проводились рентгеноэндоскопические вмешательства. Вторую группу составили 125 больных, у которых использовались антгеградные чрескожные технологии. Идеология обеих технологий включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. Осложнения после выполнения рентгеноэндоскопических манипуляций отмечены в 9,2% наблюдениях, а после антеградных методик - 8,8%. С помощью чрескожных антеградных вмешательств практически всегда можно выполнить временную наружную билиарную декомпрессию.Тем не менее ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции.
Ключевые слова: механическая желтуха, билиарная декомпрессия, ретроградные рентгеноэндоскопические и антгерадные чрескожные технологии.
Механическая желтуха (МЖ) остается одним из тяжелых и опасных осложнений ряда заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Внедрение и совершенствование миниинвазивных ретроградных ренгеноэндоскопических и антеградных интервенционных технологий кардинально изменило тактику лечения больных с МЖ. К примеру, их использование при холедохолитиазе, став приоритетным, во многом заменило традиционные открытые операции [3, 5, 6, 9, 10]. Включение в комплексную предоперационную подготовку современных методик билиарной декомпрессии значительно расширило возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств у наиболее тяжелой группы больных [1.2, 13. 7, 8, 11]. Тем не менее постоянно продолжаются дискуссии о преимуществах чрескожного антеградного или эндоскопического ретроградного способов билиарного дренирования [4]. Появление новых приемов и технических средств, а также усовершенствование инструментария становится очередным поводом для публикаций о преимуществах или недостатках различных методов билиарной декомпрессии. Следует согласиться с мнением исследователей, отмечающих, что антеградный и регроградные способы желчеотведения не являются конкурирующими [12]. Выбор метода декомпрессии зависит не только от патологического процесса, вызвавшего МЖ, но и от оснащенности клиники, а также квалификации специалистов. Поэтому в настоящее время предпочтение должно отдаваться избирательному подходу к выбору метода временного или постоянного дренирования желчных протоков при МЖ.
Целью исследования является сравнительная оценка лечебных возможностей и эффективности ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных чрескожных интервенционных технологий на желчных протоках при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных МЖ.
С 2000 по 2011 г. ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства были выполнены у 429 пациентов с МЖ. При этом возраст больных варьировал от 21 до 96 лет (в среднем 63±2,7 года). Среди них было 296 (68,9%) женщин и 133 (31,1%) мужчины. Всем больным с учетом клинической картины выполнялось комплексное обследование. Первоначально проводилось УЗИ дтя выявления признаков, степени выраженности желчной гипертензии и уровня блока. В зависимости от полученных с помощью УЗИ результатов, использовали другие диагностические инструментальные методики: КТ, МСКТ. МРХПГ. По показаниям проводили чрескожную чреспеченочную холангиографию, а также эндоскопическую ретроградную панкреатнкохолангиографию. Всем пациентам выполняли ЭФГДС. У больных с опухолевой патологией исследовали опухолевые маркеры. В зависимости от вида выполненных миниинвазивных вмешательств пациенты разделены на две группы. В первую группу включены 304 (70.9%) человека, которым применялись ретроградные рентгеноэндоскопические технологии. Вторую группу составили 125 (29,1%) пациентов, у которых использовались антеградные чрескожные методики.
У 304 пациентов первой группы с 2000 но 2011 г. выполнялись различные лечебные ретроградные рентгеноэндоскопические вмешательства. Причиной МЖ у 249 (81,8%) больных был холедохолитиаз (у 27 в сочетании со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки), у 15 (4,9%) - рак головки поджелудочной железы (ПЖ), у 8 (2,6%) - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), у 3 (0,98%) - рак общего желчного протока (ОЖП), у 2 (0,6%) - рак желчного пузыря (ЖП), у 7 (2,3%) - опухоль Клацкина (ОК), у 3 (0,98%) - стриктура БСДПК, у 2 (0,6%) - стриктура холедоходуоденоанастомоза, у 5 (1,6%) - стриктура ОЖП, у 9 (2,7%) - стриктура общего печеночного протока (ОПП), у 1 (0,3%) - наружный желчный свищ после правосторонней гемигепатэктомии. Эндобилиарные манипуляции выполнялись после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндоскопической баллонной дилатации (ЭБД) БСДПК или в редких случаях после супрапапиллярной холедоходуоденостомии (СПХДС). Вмешательства проводили в основном под местной анестезией в специально оборудованной рентгенооперационной. У 29 человек использовали внутривенное общее обезболивание.
При холедохолитиазе первоначально ЭПСТ выполнялась у 237 человек, ЭБД БСДПК - у 13 и СПХДС - у 5. ЭПСТ, как правило, выполняли классическим канюляционным папиллотомом, позволяющим контролировать направление струны электрода и момент рассечения папиллы. Длина разреза составляла от 8 до 15 мм и определялась возможной патологией БСДПК, длиной продольной складки, а также размерами конкрементов. У 85 пациентов протяженность рассеченной папиллы не превышала 10 мм, что оказалось достаточным для отхождения и извлечения конкрементов. Сложности выполнения ЭПСТ возникли у 27 человек со стенозом БСДПК. При этом протяженность стеноза не превышала 12 мм. Для безопасности проведения процедуры у этих пациентов первоначально с помощью игольчатого (торцевого) электрода делали минимальное рассечение (предрассечение) стриктуры. После этого в созданное отверстие вводили канюляционный папиллотом и выполняли папиллотомию. Следует отметить, что тубулярный стеноз, протяженностью более 20 мм, вследствие сдавления увеличенной головкой ПЖ при хроническом панкреатите, является одним из противопоказаний к ЭПСТ. Этим больных, по нашему мнению, при МЖ для предоперационной билиарной декомпрессии показана ческожная чреспеченочная холецисто- или холангиостомия под ультразвуковым наведением. В 9 наблюдениях при значительном папиллите и невыраженной продольном складке возникли сложности правильной ориентации струны папиллотома. Для профилактики острого панкреатита у этих пациентов проводили папиллотомию на проволочном проводнике диаметром 0,2 см, установленном в главный проток ПЖ. Смещая проводник, являющийся маркером нахождения протока ПЖ, создавалась удобная экспозиция для выполнения папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома. Наличие парапапиллярного дивертикула не всегда служило противопоказанием к ЭПСТ. При выполнении ЭПСТ у этих пациентов необходимо исключить повреждение стенки дивертикула. Основные сложности возникают в следующих ситуациях: устье БСДПК находится в полости дивертикула с невозможностью визуализации продольной складки; нахождение БСДПК в нижней части дивертикула. У 13 пациентов, не включенных в эту группу, нам пришлось отказаться от ЭПСТ в связи со сложностью определения устья папияпы, и им выполнялись чрескожные антеградные методики билиарной декомпрессии. ЭБД проводилась с помощью баллонного дилататора "СООК", диаметр раскрытия которого составлял 6-10 мм. Давление в баллоне, нагнетаемое ручным компрессором, равнялось 5-8 атм. Процедуру выполняли преимущественно двухкратно, а в отдельных случаях - трехкратно. Показаниями к ЭБД были: рестриктура БСДПК после проведенной в прошлом ЭПСТ - у 6 больных, парапапиллярный дивертикул - у 4, отсутствие видимости продольной складки - у 3. При особом анатомическом располо-жении БСДПК и продольной складке, исключающей возможность канюляции, у 5 пациентов провели СПХДС. Эта манипуляция была возможной лишь в случаях расширения и выбухания продольной складки в просвет ДПК.
Удаление конкрементов после ретроградных вмешательств проводили с помощью модификаций экстракционной корзинки Дормиа. Механическая литотрипсия с удалением фрагментов конкрементов выполнялась у 17 больных. При множественных конкрементах диаметром до 7-8 мм использовали также экстракционные баллонные катетеры типа Фогарти. Манипуляции всегда завершали дополнительной санацией протоков. Для этой цели баллон проводили до уровня конфлюенса, а затем его раздували и удаляли. Извлечение баллона при сопутствующем холангите сопровождается удалением фибрина, гноя, желчной замазки, сладжа и возможных микролитов. Эффективный результат лечения при холедохолитиазе достигнут в 92,4% случаев. Неудачным лечение оказалось у 19 человек в следующих ситуациях: при размерах конкрементов более 2,5 см - у 8 (3,2%) больных; синдром Мириззи - у 7 (2,8%); невозможность извлечения конкремента из рассеченной папиллы при парапапиллярном дивертикуле - у 2 (0,8%); невозможность проведения инструмента выше конкрементов, вклиненных в проксимальном отделе внепеченочных желчных протоков - у 2 (0,8%). Для разрешения МЖ при оставшихся больших конкрементах у 7 человек выполнили назобнлиарное дренирование (НБД) катетером "pig tail". У 1 пациента выполнить НБД оказалось невозможным, и ему проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). В 4 случаях синдрома Мириззи также проведено НБД, а остальным 3 - ЧЧХС. При парапапиллярном дивертикуле у 2 пациентов выполнено НБД. При вклиненных в проксимальных отделах желчных протоков конкрементах в обоих случаях выполнена ЧЧХС. Следует отметить, что продолжительность НБД не превышала 8 сут.
У остальных 55 человек ЭПСТ или ЭБД в основном проводили с целью осуществления доступа к стриктурам доброкачественного или злокачественного генеза для выполнения последующих манипуляций: НБД, бужирование и реканализация, ЭБД, биопсия, стентирование. При этом чаще протяженность рассечения папиллы не превышала 8 мм, что было достаточным для выполнения различных манипуляций. У 3 человек ЭПСТ оказалась успешной при стриктуре БСДПК. При раке головки ПЖ для предоперационной билиарной декомпрессии у 9 человек провели временное НБД. У 1 больного с операбельной опухолью осуществить эндоскопическую декомпрессию не удалось, и ему проведена ЧЧХС под ультразвуковым наведением. В 4 наблюдениях при неоперабельности процесса установлен стент. У 6 пациентов с операбельным раком БСДПК после эндоскопического рассечения опухоли осуществили НБД. У остальных 2 больных, в связи с неоперабельностью процесса, был установлен стент. У 3 больных раком ОЖП выполнена реканализация опухоли. Затем у 2 из них проведено НБД, а у 1 - установлен стент. В обоих случаях рака ЖП с прорастанием ОЖП процесс был неоперабельным: у одного удалось пробужировать опухоль и установить стент, а у второго - выполнена ЧЧХС. У 5 из 7 больных ОК проведена реканализация опухоли и установлен стент. У остальных 2 пациентов реканализация опухоли не удалась, и им выполнена ЧЧХС. У 12 человек с доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха выполнялись следующие манипуляции: бужирование стриктуры и ЭБД - у 4; бужирование и НБД - у 4; бужирование, ЭБД и установка стента - у 2. В 2 наблюдениях эндоскопическую билиарную декомпрессию выполнить не удалось, и проведена ЧЧХС.
Техника проведения ЭБД стриктуры гепатикохоледоха: через участок сужения проводится ме-таллический проводник диаметром 0,25-0,35 см; по проводнику под рентгеновским контролем проводится баллонный катетер; двухкратное (иногда трехкратное) раздувание баллона до 6-8 атм. Следует отметить, что при проведении ЭБД сложным остается определение ориентации баллонного катетера в стриктуре. У 2 человек ЭПСТ произведена при стенозе выполненного ранее холедоходуоденоанастомоза. После ЭПСТ был устранен так называемый "слепой мешок" и содержащаяся в нем замазкообразная желчь.
Следует отметить, что в результате ЭПСТ у 1 пациента произошло самостоятельное закрытие наружного желчного свища, бывшего осложнением правосторонней гемигепатэктомин. Это объясняется уменьшением градиента давления между желчными протоками и ДПК. У этой подгруппы пациентов ретроградные эндоскопические технологии оказались эффективными в 91,1% наблюдений. При этом в 8,9% случаев потребовалось проведение временной ЧЧХС.
Чрескожные чреспеченочные антеградные диагностические и лечебные методики выполнялись у 125 человек второй группы. В эту же группу отнесены 10 пациентов, которым ЧЧХС проведена после неэффективности ретроградных эндоскопических методик. В 31 случае ЧЧХС выполнялась с целью дифференциальной диагностики. В остальных 84 наблюдениях различные методики антеградной декомпрессии использовались у пациентов со следующей патологией: при альвеоккокозе печени - у 6, первичном раке печени - у 7, метастатическом раке печени - у 13, синдроме Мириззи - у 9, раке головки ПЖ - у 17, раке БСДПК - у 3, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха - у 6, стриктуре гепатикоеюноанастомоза - у 2, хроническиом панкреатите (ХП) - у 12, ОК - у 9. Временную ЧЧХС выполняли при следующих заболеваниях: альвеококкозе печени - у 3, первичном раке печени - у 4, метастатическом раке печени - у 9, синдроме Мириззи - у 5, раке головки ПЖ - у 11, раке БСДПК - у 1, стриктуре гепатикохоледоха - у 3, хроническом панкреатите - у 12. ОК - у 5. Наружновнутреннее билиарное дренирование проводили у 16 человек: при альвеококкозе печени - у 3, первичном раке печени - у 1, метастатическом раке печени - у 2, синдроме Мириззи - у 4, раке головки ПЖ - у 3, раке БСДПК - у 1, ОК - у 2. Антеградную баллонную дилатацию и стентирование выполнили у 1 пациента со стриктурой гепатикохоледоха (рис. 1) и у 1 - со стриктурой гепатикоеюноанастомоза. Бужирование и стентирование опухоли проводилось в 10 наблюдениях: при первичном раке печени - у 3, метастатическом раке печени - у 2, раке головки ПЖ - у 3, раке БСДПК - у 1, ОК - у 2 (рис. 2).
Проведен сравнительный анализ осложнений после использования ретроградных и антеградных технологий. Осложнения после выполнения рентгеноэндоскопических манипуляций отмечены в 28 (9,2%) наблюдениях. При этом 1 больной с неоперабельной опухолью головки ПЖ умер от перитонита вследствие ретродуоденальной перфорации после ЭПСТ. После проведения антеградных методик осложнения выявлены в 11 (8,8%) случаях. Летальный исход имел место в одном наблюдении при неоперабельном метастатическом раке печени от желчеистечения и кровотечения вследствие миграции дренажа в свободную брюшную полость. Следовательно, количество осложнений в группах было практически одинаковым.
Идеология этих технологий включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. С помощью чрескожных антеградных вмешательств практически всегда можно выполнить временную наружную билиарную декомпрессию. Тем не менее ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции. Поэтому в качестве окончательного метода лечения чаще используются ретроградные эндобилиарные вмешательства. Однако с их помощью невозможно полностью решить некоторые проблемы даже холедохолитиаза. Поэтому в настоящее время развивается новое направление миниинвазивных билиарных вмешательств, заключающееся в сочетании анте- и ретроградных приемов, обозначаемое как "рандеву"-технология (фр.: rendezvous) (рис. 3).
При выборе метода декомпрессии прежде всего учитывается уровень билиарного блока, резектабельность процесса и состояние пациента. Также учитывается прогнозируемое время жизни пациента после варианта билиарной декомпрессии для решения вопроса об установке стента. Поэтому использование по показаниям ретроградных эндоскопических или антеградных чрескожных методик, а иногда их сочетаний может решить проблему вре¬менной или окончательной билиарной декомпрессии при МЖ.