Ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой

ЗАГАЙНОВ В. Е., член-корреспондент РАМН ДУДАНОВ И. П.1, ГАГУА А. К.2, КРАВЦУНОВ В. В., СЕРЕГИНА. А., ЗАЙЦЕВ А. И., ЛОЙМОЕВА В. С.1

ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", Нижний Новгород 
ГБОУ ВПО "Петрозаводский государственный университет", Петрозаводск
ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия", Иваново

 

Загайнов В. Е., Дуданов И. П., Гагуа А. К., Кравцунов В. В., Серёгин А. А., Зайцев А. И., Лоймоева В. С. Ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой // Мед. акад. журн. 2011. Т. 11. № 4. С. 92-96. ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", Нижний Новгород, 603105, Нижневолжская набережная, 2; ГБОУ ВПО "Петрозаводский государственный университет", Петрозаводск, 185910, пр. Ленина, 33; ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия", Иваново, 153008, ул. Ф. Энгельса, 8.

Проведен сравнительный анализ результатов эффективности ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных чрескожных интервенционные технологий, выполненных у 429 пациентов с различной патологией органов гепато- панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой. В первую группу включены 304 пациента, которым проводились рентгеноэндоскопические вмешательства. Вторую группу составили 125 больных, у которых использовались антгеградные чрескожные технологии. Идеология обеих технологий включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. Осложнения после выполнения рентгеноэндоскопических манипуляций отмечены в 9,2% наблюдениях, а после антеградных методик - 8,8%. С помощью чрескожных антеградных вмешательств практически всегда можно выполнить временную наружную билиарную декомпрессию.Тем не менее ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции.

Ключевые слова: механическая желтуха, билиарная декомпрессия, ретроградные рентгеноэндоскопические и антгерадные чрескожные технологии.

Введение

Механическая желтуха (МЖ) остается одним из тяжелых и опасных осложнений ряда заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Внедрение и совершенствование миниинвазивных ретроградных ренгеноэндоскопических и антеградных интервенционных технологий кардинально изменило тактику лечения больных с МЖ. К примеру, их использование при холедохолитиазе, став приоритетным, во многом заменило традиционные открытые операции [3, 5, 6, 9, 10]. Включение в комплексную предоперационную подготовку современных методик билиарной декомпрессии значительно расширило возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств у наиболее тяжелой группы больных [1.2, 13. 7, 8, 11]. Тем не менее постоянно продолжаются дискуссии о преимуществах чрескожного антеградного или эндоскопического ретроградного способов билиарного дренирования [4]. Появление новых приемов и технических средств, а также усовершенствование инструментария становится очередным поводом для публикаций о преимуществах или недостатках различных методов билиарной декомпрессии. Следует согласиться с мнением исследователей, отмечающих, что антеградный и регроградные способы желчеотведения не являются конкурирующими [12]. Выбор метода декомпрессии зависит не только от патологического процесса, вызвавшего МЖ, но и от оснащенности клиники, а также квалификации специалистов. Поэтому в настоящее время предпочтение должно отдаваться избирательному подходу к выбору метода временного или постоянного дренирования желчных протоков при МЖ.

Целью исследования является сравнительная оценка лечебных возможностей и эффективности ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных чрескожных интервенционных технологий на желчных протоках при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных МЖ.

Материал и методы

С 2000 по 2011 г. ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства были выполнены у 429 пациентов с МЖ. При этом возраст больных варьировал от 21 до 96 лет (в среднем 63±2,7 года). Среди них было 296 (68,9%) женщин и 133 (31,1%) мужчины. Всем больным с учетом клинической картины выполнялось комплексное обследование. Первоначально проводилось УЗИ дтя выявления признаков, степени выраженности желчной гипертензии и уровня блока. В зависимости от полученных с помощью УЗИ результатов, использовали другие диагностические инструментальные методики: КТ, МСКТ. МРХПГ. По показаниям проводили чрескожную чреспеченочную холангиографию, а также эндоскопическую ретроградную панкреатнкохолангиографию. Всем пациентам выполняли ЭФГДС. У больных с опухолевой патологией исследовали опухолевые маркеры. В зависимости от вида выполненных миниинвазивных вмешательств пациенты разделены на две группы. В первую группу включены 304 (70.9%) человека, которым применялись ретроградные рентгеноэндоскопические технологии. Вторую группу составили 125 (29,1%) пациентов, у которых использовались антеградные чрескожные методики.

Результаты и обсуждение

У 304 пациентов первой группы с 2000 но 2011 г. выполнялись различные лечебные ретроградные рентгеноэндоскопические вмешательства. Причиной МЖ у 249 (81,8%) больных был холедохолитиаз (у 27 в сочетании со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки), у 15 (4,9%) - рак головки поджелудочной железы (ПЖ), у 8 (2,6%) - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), у 3 (0,98%) - рак общего желчного протока (ОЖП), у 2 (0,6%) - рак желчного пузыря (ЖП), у 7 (2,3%) - опухоль Клацкина (ОК), у 3 (0,98%) - стриктура БСДПК, у 2 (0,6%) - стриктура холедоходуоденоанастомоза, у 5 (1,6%) - стриктура ОЖП, у 9 (2,7%) - стриктура общего печеночного протока (ОПП), у 1 (0,3%) - наружный желчный свищ после правосторонней гемигепатэктомии. Эндобилиарные манипуляции выполнялись после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндоскопической баллонной дилатации (ЭБД) БСДПК или в редких случаях после супрапапиллярной холедоходуоденостомии (СПХДС). Вмешательства проводили в основном под местной анестезией в специально оборудованной рентгенооперационной. У 29 человек использовали внутривенное общее обезболивание.

При холедохолитиазе первоначально ЭПСТ выполнялась у 237 человек, ЭБД БСДПК - у 13 и СПХДС - у 5. ЭПСТ, как правило, выполняли классическим канюляционным папиллотомом, позволяющим контролировать направление струны электрода и момент рассечения папиллы. Длина разреза составляла от 8 до 15 мм и определялась возможной патологией БСДПК, длиной продольной складки, а также размерами конкрементов. У 85 пациентов протяженность рассеченной папиллы не превышала 10 мм, что оказалось достаточным для отхождения и извлечения конкрементов. Сложности выполнения ЭПСТ возникли у 27 человек со стенозом БСДПК. При этом протяженность стеноза не превышала 12 мм. Для безопасности проведения процедуры у этих пациентов первоначально с помощью игольчатого (торцевого) электрода делали минимальное рассечение (предрассечение) стриктуры. После этого в созданное отверстие вводили канюляционный папиллотом и выполняли папиллотомию. Следует отметить, что тубулярный стеноз, протяженностью более 20 мм, вследствие сдавления увеличенной головкой ПЖ при хроническом панкреатите, является одним из противопоказаний к ЭПСТ. Этим больных, по нашему мнению, при МЖ для предоперационной билиарной декомпрессии показана ческожная чреспеченочная холецисто- или холангиостомия под ультразвуковым наведением. В 9 наблюдениях при значительном папиллите и невыраженной продольном складке возникли сложности правильной ориентации струны папиллотома. Для профилактики острого панкреатита у этих пациентов проводили папиллотомию на проволочном проводнике диаметром 0,2 см, установленном в главный проток ПЖ. Смещая проводник, являющийся маркером нахождения протока ПЖ, создавалась удобная экспозиция для выполнения папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома. Наличие парапапиллярного дивертикула не всегда служило противопоказанием к ЭПСТ. При выполнении ЭПСТ у этих пациентов необходимо исключить повреждение стенки дивертикула. Основные сложности возникают в следующих ситуациях: устье БСДПК находится в полости дивертикула с невозможностью визуализации продольной складки; нахождение БСДПК в нижней части дивертикула. У 13 пациентов, не включенных в эту группу, нам пришлось отказаться от ЭПСТ в связи со сложностью определения устья папияпы, и им выполнялись чрескожные антеградные методики билиарной декомпрессии. ЭБД проводилась с помощью баллонного дилататора "СООК", диаметр раскрытия которого составлял 6-10 мм. Давление в баллоне, нагнетаемое ручным компрессором, равнялось 5-8 атм. Процедуру выполняли преимущественно двухкратно, а в отдельных случаях - трехкратно. Показаниями к ЭБД были: рестриктура БСДПК после проведенной в прошлом ЭПСТ - у 6 больных, парапапиллярный дивертикул - у 4, отсутствие видимости продольной складки - у 3. При особом анатомическом располо-жении БСДПК и продольной складке, исключающей возможность канюляции, у 5 пациентов провели СПХДС. Эта манипуляция была возможной лишь в случаях расширения и выбухания продольной складки в просвет ДПК.

Удаление конкрементов после ретроградных вмешательств проводили с помощью модификаций экстракционной корзинки Дормиа. Механическая литотрипсия с удалением фрагментов конкрементов выполнялась у 17 больных. При множественных конкрементах диаметром до 7-8 мм использовали также экстракционные баллонные катетеры типа Фогарти. Манипуляции всегда завершали дополнительной санацией протоков. Для этой цели баллон проводили до уровня конфлюенса, а затем его раздували и удаляли. Извлечение баллона при сопутствующем холангите сопровождается удалением фибрина, гноя, желчной замазки, сладжа и возможных микролитов. Эффективный результат лечения при холедохолитиазе достигнут в 92,4% случаев. Неудачным лечение оказалось у 19 человек в следующих ситуациях: при размерах конкрементов более 2,5 см - у 8 (3,2%) больных; синдром Мириззи - у 7 (2,8%); невозможность извлечения конкремента из рассеченной папиллы при парапапиллярном дивертикуле - у 2 (0,8%); невозможность проведения инструмента выше конкрементов, вклиненных в проксимальном отделе внепеченочных желчных протоков - у 2 (0,8%). Для разрешения МЖ при оставшихся больших конкрементах у 7 человек выполнили назобнлиарное дренирование (НБД) катетером "pig tail". У 1 пациента выполнить НБД оказалось невозможным, и ему проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). В 4 случаях синдрома Мириззи также проведено НБД, а остальным 3 - ЧЧХС. При парапапиллярном дивертикуле у 2 пациентов выполнено НБД. При вклиненных в проксимальных отделах желчных протоков конкрементах в обоих случаях выполнена ЧЧХС. Следует отметить, что продолжительность НБД не превышала 8 сут.

У остальных 55 человек ЭПСТ или ЭБД в основном проводили с целью осуществления доступа к стриктурам доброкачественного или злокачественного генеза для выполнения последующих манипуляций: НБД, бужирование и реканализация, ЭБД, биопсия, стентирование. При этом чаще протяженность рассечения папиллы не превышала 8 мм, что было достаточным для выполнения различных манипуляций. У 3 человек ЭПСТ оказалась успешной при стриктуре БСДПК. При раке головки ПЖ для предоперационной билиарной декомпрессии у 9 человек провели временное НБД. У 1 больного с операбельной опухолью осуществить эндоскопическую декомпрессию не удалось, и ему проведена ЧЧХС под ультразвуковым наведением. В 4 наблюдениях при неоперабельности процесса установлен стент. У 6 пациентов с операбельным раком БСДПК после эндоскопического рассечения опухоли осуществили НБД. У остальных 2 больных, в связи с неоперабельностью процесса, был установлен стент. У 3 больных раком ОЖП выполнена реканализация опухоли. Затем у 2 из них проведено НБД, а у 1 - установлен стент. В обоих случаях рака ЖП с прорастанием ОЖП процесс был неоперабельным: у одного удалось пробужировать опухоль и установить стент, а у второго - выполнена ЧЧХС. У 5 из 7 больных ОК проведена реканализация опухоли и установлен стент. У остальных 2 пациентов реканализация опухоли не удалась, и им выполнена ЧЧХС. У 12 человек с доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха выполнялись следующие манипуляции: бужирование стриктуры и ЭБД - у 4; бужирование и НБД - у 4; бужирование, ЭБД и установка стента - у 2. В 2 наблюдениях эндоскопическую билиарную декомпрессию выполнить не удалось, и проведена ЧЧХС.

Техника проведения ЭБД стриктуры гепатикохоледоха: через участок сужения проводится ме-таллический проводник диаметром 0,25-0,35 см; по проводнику под рентгеновским контролем проводится баллонный катетер; двухкратное (иногда трехкратное) раздувание баллона до 6-8 атм. Следует отметить, что при проведении ЭБД сложным остается определение ориентации баллонного катетера в стриктуре. У 2 человек ЭПСТ произведена при стенозе выполненного ранее холедоходуоденоанастомоза. После ЭПСТ был устранен так называемый "слепой мешок" и содержащаяся в нем замазкообразная желчь.

Следует отметить, что в результате ЭПСТ у 1 пациента произошло самостоятельное закрытие наружного желчного свища, бывшего осложнением правосторонней гемигепатэктомин. Это объясняется уменьшением градиента давления между желчными протоками и ДПК. У этой подгруппы пациентов ретроградные эндоскопические технологии оказались эффективными в 91,1% наблюдений. При этом в 8,9% случаев потребовалось проведение временной ЧЧХС.

Чрескожные чреспеченочные антеградные диагностические и лечебные методики выполнялись у 125 человек второй группы. В эту же группу отнесены 10 пациентов, которым ЧЧХС проведена после неэффективности ретроградных эндоскопических методик. В 31 случае ЧЧХС выполнялась с целью дифференциальной диагностики. В остальных 84 наблюдениях различные методики антеградной декомпрессии использовались у пациентов со следующей патологией: при альвеоккокозе печени - у 6, первичном раке печени - у 7, метастатическом раке печени - у 13, синдроме Мириззи - у 9, раке головки ПЖ - у 17, раке БСДПК - у 3, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха - у 6, стриктуре гепатикоеюноанастомоза - у 2, хроническиом панкреатите (ХП) - у 12, ОК - у 9. Временную ЧЧХС выполняли при следующих заболеваниях: альвеококкозе печени - у 3, первичном раке печени - у 4, метастатическом раке печени - у 9, синдроме Мириззи - у 5, раке головки ПЖ - у 11, раке БСДПК - у 1, стриктуре гепатикохоледоха - у 3, хроническом панкреатите - у 12. ОК - у 5. Наружновнутреннее билиарное дренирование проводили у 16 человек: при альвеококкозе печени - у 3, первичном раке печени - у 1, метастатическом раке печени - у 2, синдроме Мириззи - у 4, раке головки ПЖ - у 3, раке БСДПК - у 1, ОК - у 2. Антеградную баллонную дилатацию и стентирование выполнили у 1 пациента со стриктурой гепатикохоледоха (рис. 1) и у 1 - со стриктурой гепатикоеюноанастомоза. Бужирование и стентирование опухоли проводилось в 10 наблюдениях: при первичном раке печени - у 3, метастатическом раке печени - у 2, раке головки ПЖ - у 3, раке БСДПК - у 1, ОК - у 2 (рис. 2). 

Изображение
Рис. 1. Чрескожная баллонная днлатацня стриктуры гепатикохоледоха, наружновнутреннее дренирование с установкой саморасправлягощсгося стента
Изображение
Рис. 2. Чрескожное дренирование правого и левого желчных протоков при опухоле Клацкина. Реканализация опухоли и установка стента

Проведен сравнительный анализ осложнений после использования ретроградных и антеградных технологий. Осложнения после выполнения рентгеноэндоскопических манипуляций отмечены в 28 (9,2%) наблюдениях. При этом 1 больной с неоперабельной опухолью головки ПЖ умер от перитонита вследствие ретродуоденальной перфорации после ЭПСТ. После проведения антеградных методик осложнения выявлены в 11 (8,8%) случаях. Летальный исход имел место в одном наблюдении при неоперабельном метастатическом раке печени от желчеистечения и кровотечения вследствие миграции дренажа в свободную брюшную полость. Следовательно, количество осложнений в группах было практически одинаковым.

Заключение

Изображение
Рис. 3. "Рандеву"-технология. Структура гепатикохоледоха после правосторонней гемигепатэктомии при альвеококкозе. Наружное чрескожное дренирование левого долевого протока в сочетании с ЭПСТ и ретроградным дренированием общего желчного протока. Этап проведения проводников

Идеология этих технологий включает последовательность диагностического и лечебного воздействия. С помощью чрескожных антеградных вмешательств практически всегда можно выполнить временную наружную билиарную декомпрессию. Тем не менее ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции. Поэтому в качестве окончательного метода лечения чаще используются ретроградные эндобилиарные вмешательства. Однако с их помощью невозможно полностью решить некоторые проблемы даже холедохолитиаза. Поэтому в настоящее время развивается новое направление миниинвазивных билиарных вмешательств, заключающееся в сочетании анте- и ретроградных приемов, обозначаемое как "рандеву"-технология (фр.: rendezvous) (рис. 3).

При выборе метода декомпрессии прежде всего учитывается уровень билиарного блока, резектабельность процесса и состояние пациента. Также учитывается прогнозируемое время жизни пациента после варианта билиарной декомпрессии для решения вопроса об установке стента. Поэтому использование по показаниям ретроградных эндоскопических или антеградных чрескожных методик, а иногда их сочетаний может решить проблему вре¬менной или окончательной билиарной декомпрессии при МЖ.

Литература

  1. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние "мнимой стабильности", последствия "второго удара", принципы лечения // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т. 16. (№ 3). - С. 16-25.
  2. Кононенко С.Н., Лимончиков С.В. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности мининвазивных технологий, направленных на ее ликвидацию // Хирургия. - 2011. - № 9. - С. 4-10.
  3. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хир. гепатол. - 2010. - Т. 15. (№ 1.) - С. 9-18.
  4. Кулезнева Ю.В., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х. и др. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т. 16. (№ 3). - С. 35-43.
  5. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Прядко А.С. и др. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т. 16. (№ 3). - С. 26-34.
  6. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю. М. и др. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т. 16. (№3). - С. 9-15.
  7. Barnet S.A., Collier N.A. Pancreaticoduodenectomy: does preoperative biliary drainage, method of pancreatic reconstruction or age influenze perioperative outcome? A retrospective study of 104 consecutive cases //A.N.Z.J. Surg. - 2006. - Vol. 76. - (№ 7). - P. 563-568.
  8. Chen D., Liang L.J., Peng B.G. et al. Effect of preoperative biliary drainage on liver function changes in patients with malignant obstructive jaundice in the low bile duct before and after pancreaticoduodenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007. - Vol. 14. - (№ 5). - P. 441-446.
  9. Hungness E.S., Soper N.J. Management of common bile duct stones // J. Gastrointest. Surg. - 2006. - Vol. 10. - (№ 4). - P. 612-619.
  10. Kroh M., Chand B. Choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and laparoscopic common bile duct exploration // Surg. Clin. N. Am. - 2008. - Vol. 88. - (№ 5). - P. 1019-1031.
  11. Liu F., Li Y., Wei Y. et al. Preoperative biliary drainage before resection for hilar cholangiocarcinoma: whether or not? A systematic review // Dig. Dis. Sci. - 2011. - Vol. 56. - (№ 3). - P. 663-673.
  12. Misra S..P., Dwivedi M. Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent placement // Gastrointest. Endosc. - 2009. - Vol. 70. - (№ 2). - P. 317-321.
  13. Mu D.Q., Peng Y.S., Wang F.G., Xu Q.J. Significance of perigastric limph node involvement in periampullary malignant tumor // World J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 10. - (№ 4). - P. 1123-1129.