Лечение цистоартериальной фистулы поджелудочной железы

В.Е. Загайнов, к.м.н., главный специалист по хирургии1; зав. кафедрой хирургии ФОИС2;
Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы № 11;
Д.М. Кучин, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы № 11;
А.А. Серегин, зав. рентгенхирургическим отделением клинической больницы № 11;
А.И. Зайцев, врач рентгенхирургического отделения клинической больницы № 11

1 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Н. Новгород;

2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород.

Представлен случай комплексного лечения цистоартериальной фистулы поджелудочной железы. На первом этапе была выполнена эмболизация аневризматически измененной селезеночной артерии (аневризма сообщалась с полостью кисты поджелудочной железы),  а на втором в связи с сохранением болевого синдрома выполнена цистоеюностомия.

Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии, киста поджелудочной железы, цистоартериальная фистула поджелудочной железы.

Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел. раб. 8(831)437-08-93; тел. моб. +7 951-906-65-43; e-mail: Zagainov@gmail.com.

Число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении, постоянно увеличивается. Наибольший темп роста заболеваемости отмечается в развитых европейских странах — 70 на 100 000 населения [1]. По последним данным, аналогичные показатели наблюдаются и в России [2]. На рост заболеваемости хроническим панкреатитом влияют нездоровый образ жизни (курение, алкоголизм), экологические изменения окружающей среды, увеличение частоты травматических повреждений поджелудочной железы. Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе при панкреатите,  доброкачественные  кистозные образования могут присутствовать на любой стадии заболевания [3]. 

Достаточно редко встречается такая патология, как кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезеночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и дает о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезеночной артерии описываются у 9,6% больных [4]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — редкой причины тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих  в  результате  разрыва аневризмы селезеночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва  чаще  всего  является обострение хронического панкреатита [5, 6]. Описываемая патология нередко приводит к летальным исходам в связи с трудностью диагностики и задержкой проведения оперативного лечения. При определении тактики лечения этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений. 

Приводим клиническое наблюдение.

Больная А. 24 лет поступила в хирургическое отделение ПОМЦ ФМБА РФ с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и околопупочной области. Из анамнеза известно, что впервые боли появились 6 мес назад. На консультации в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз "гастрит". Назначенное лечение было неэффективным. Интенсивность болей нарастала, появились тошнота, рвота. Больная в экстренном порядке была доставлена в хирургическое отделение городской больницы, где ей проводилось лечение по поводу обострения хронического панкреатита с незначительным положительным эффектом.

Выполнена  КТ  брюшной  полости:  поджелудочная  железа значительно расширена; ее переднезадние размеры увеличены до 4 см; в проекции всех отделов визуализируются  округлой  формы  структуры различной величины жидкостной плотности, с толщиной стенок от 1 до 3—4 см; в проекции головки железы — участок жидкостной плотности с толстыми стенками размером 4,5х6,0 см. Остальные органы брюшной полости — без патологии.

Для дальнейшего лечения больная направлена в ПОМЦ ФМБА РФ. По данным УЗИ, в области головки поджелудочной железы — неоднородное эхопозитивное образование размером 6,1х6,3 см с небольшим жидкостным компонентом (спавшаяся  киста), стенки утолщены неравномерно. В проекции тела железы — несколько жидкостных включений до 1,5 см в диаметре, в области хвоста — до 4,5 см. В проекции хвоста определяется округлое жидкостное включение размером 4,5х5,5 см, при доплерографии в нем выявлен турбулентный кровоток; к правой стенке образования прилежит селезеночная артерия, из которой обнаружен кровоток в полость железы со скоростью 196 мм/с. На основании этого больной выставлен диагноз "хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, аневризма селезеночной артерии, цистоартериальная фистула".

Изображение

Для определения тактики лечения было решено выполнить артериографию селезеночной артерии. Установлено: средняя треть селезеночной артерии на протяжении 5 см резко  сужена за счет сдавления кистой поджелудочной железы (рис. 1, а). Контрастируется киста тела поджелудочной  железы диаметром  6,5 см,  на верхнем  ее  полюсе расположен аневризматический мешок размерами 3,5х4,0 см (рис. 1, б).

Выполнена эмболизация селезеночной артерии тремя спиралями длиной 2 см, диаметром 0,4 см (рис. 1, в). При контрольной  артериографии  кровоток  по  селезеночной артерии отсутствовал (рис. 1, г).

На 2-е сутки после операции по данным контрольного УЗИ брюшной полости кровоток по селезеночной артерии не определялся.

Изображение

По данным КТ брюшной полости в теле поджелудочной железы определена киста размерами 80х51 мм, в нижних отделах  кисты — депо контраста размерами 40х26  мм (рис. 2).

Несмотря на проведенное оперативное лечение, болевой синдром сохранялся. На  8-е  сутки после эмболизации селезеночной артерии выполнена операция. После срединной лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в области тела хвоста поджелудочной железы обнаружена напряженная киста размером 8х5 см, в хвосте — киста до 3 см в диаметре. Другой патологии органов брюшной полости  не выявлено. Киста вскрыта, опорожнена; ее содержимое составляли сгустки старой крови. Полость кисты сообщается с вирсунговым протоком. Визуализировать селезеночную артерию не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Пальпируется расширенный вирсунгов проток. Поджелудочная железа над ним продольно рассечена на протяжении 5 см. Сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Выполнен гемостаз. Установлен дренаж в малый таз и к зоне анастомоза. Время операции составило 225 мин, кровопотеря — 200 мл.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную инфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольном УЗИ: селезенка увеличена до размеров 13,0х5,7 см, в верхнем полюсе — неоднородная зона размером 6,7х7,5 см, кровотока и жидкостных включений в этой зоне не определяется. При повторном УЗИ через 5 сут: размеры ишемизированной зоны уменьшились до 4,5 см в диаметре. Швы сняты на 10-е сутки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после последней операции на фоне нормальных лабораторных показателей. Осмотрена через 6 мес, жалоб не предъявляла.

Выбор тактики лечения основывался на необходимости купирования постоянного болевого синдрома, что явилось основным показанием к выполнению второй операции. При данной патологии возможно несколько подходов к лечению. Первый — только эндоваскулярное вмешательство, которое может  быть выполнено двумя способами: проксимальной эмболизацией селезеночной артерии или постановкой баллон-расширяемого стентграфта [4]. Этот способ лечения применяется при аневризмах селезеночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, которые не имеют связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход — это радикальное оперативное лечение, которое представляет собой дистальную резекцию поджелудочной железы, с сохранением селезенки или без таковой. Этот способ применяется при кистозных опухолях поджелудочной железы или при истинных и ложных кистах поджелудочной железы больших размеров. Но данный метод является достаточно травматичным. 

В нашем случае мы использовали эмболизацию селезеночной артерии с целью "закрытия" аневризмы, чтобы во время второй операции не получить  кровотечения из полости кисты. В дальнейшем выполнили продольную панкреатоеюностомию, которая была необходима в связи с болевым синдромом,  большими размерами кисты поджелудочной железы, сообщающейся с вирсунговым протоком.

В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара и тактика лечения должна выбираться индивидуально.

Литература

1. Buchler  M.V.,  Maltertheiner  P.  Acute  pancreatitis:  Novel concept in biology and therapy. Berlin—Viena: Blackwell wissen-Schafts-Verlag; 1999.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М: Медицина; 2005.
3. Пропп  А.Р.,  Полуэктов  В.Л.  Хирургическое  лечение доброкачественных кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - 15. - С. 74-78.
4. Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Шерстобитов В.Е. Лечение аневризм селезеночной артерии эндоваскулярными методами. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -  2008. - 14. - С. 55-57.
5. Massani  M.,  Bridda  A.,  Caratozzolo  E.  hemosuccus pancreaticus due to primary splenic artery aneurysm: a diagnostic and therapeutic challenge hemosuccus pancreaticus. Pancreas. - 2009. - Jan 8 (10(1)). - 48-52.
6. Sadhu S., Sarkar S., Verma R., Dubey S.K., Roy M.K. haemosuccus  pancreaticus  due  to  true  splenic  artery aneurysm: a rare cause of massive upper gastrointestinal bleeding. JSCR. -  2010. - 5(4). - 43-47.