История Нижегородской трансплантологии

В.Е. Загайнов

Трансплантация органов – новый и высокотехнологичный метод лечения терминальных заболеваний жизненно важных органов. В настоящее время возможнa трансплантация почек, печени, сердца, легких, поджелудочной железы, кишечника. 

Несмотря на бурное развитие медицинских технологий и медицинской техники, трансплантация органов остается безальтернативным методом лечения многих необратимых заболеваний, т.к. на сегодняшний день не созданы аппаратные или клеточные замещающие технологии, полностью воспроизводящие функции органов и систем человеческого организма. Несомненно, будущее за созданием искусственных органов и биотехнологиями, но необходимость лечения больных стоит остро именно сегодня и сейчас, поэтому трансплантация органов крайне востребована и актуальна. Трансплантология - одна из немногих клинических дисциплин, полностью зависящая от эффективного и успешного применения мультидисциплинарного подхода. Прогресс трансплантологии несомненно зависит и от достижений в смежных науках (хирургия, фармакология, лучевая и лабораторная диагностика).

Принято считать, что развитие трансплантации происходило за рубежом. Официальные даты. Первая трансплантация почки – (J. Murray, 1954), печени (T.E.Starzl, 1963).  Однако исторические факты говорят об обратном: Россия – родина трансплантации. Первая трансплантация почки человеку с клиническими целями произведена проф. Ю.Ю. Вороным (1933 год), трансплантация щитовидной железы – проф. Н.А.Богораз (1926 год). Мировым основоположником трансплантации является профессор Демихов, экспериментальные работы которого легли в основу клинической трасплантологии.

Изображение
Фото. Владимир Петрович Демихов (1915 – 1998 г.г.).

Монография  Владимира Петровича «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», изданная в 1960 году, становится первым в мире руководством по трансплантации. Книга была переведена на несколько языков, вызвав живейший интерес в медицинских круга.

Изображение
Фото. Кристиан Барнард (1922-2001 г.г.)

Профессор Кристиан Барнард, впервые успешно пересадивший сердце в 1967 году считал Демихова своим учителем и приезжал в Россию для знакомства с его работами. Факт: вечером после успешно выполненной первой трансплантации сердца он позвонил В.П. Демихову и поздравил его с общим успехом.

Проф. Брюхоненко – автор и создатель аппарата искусственного кровообращения, без которого невозможны большинство операций на сердце и его трансплантация. В СССР первая успешная трансплантация почки произведена в 1964 году, сердца – 1987 г., ортотопическая трансплантация печени в 1990 году группой хирургов под руководством проф. А.К.Ерамишанцева.

Экспериментальные исследования всегда предшествовали клиническому внедрению. История экспериментальной трансплантации органов в г. Нижнем Новгороде имеет давние традиции. Первые эксперименты по пересадке органов у земноводных выполнены профессором Синициным Н.П.

Изображение
Николай Петрович Синицин (1900-1972 г.г.)

Фото. Николай Петрович Синицин (1900-1972 г.г.) — известен во всем мире как пионер пересадки сердца холоднокровным животным в эксперименте. Профессор, заведующий кафедрой фармакологии Горьковского медицинского института. Им опубликовано около 50 научных работ, его труды перевели научные общества Германии, Англии, Франции, Соединенных Штатов Америки. В 1948 году вышла в свет его монография «Трансплантация сердца как новый метод в экспериментальной биологии и медицине».

Первые систематические исследования в области пересадки органов в г.Горьком в 60-70 годах прошлого столетия были выполнены талантливым ученым Дмитрием Ивановичем Рыжаковым. В свое время он возглавлял лабораторию консервации крови и тканей Кировского научно-исследовательского института переливания крови. Исследования были оформлены в виде его докторской диссертации «Пересадка почки и сопутствующие изменения в крови реципиента», успешно защищенной 2 октября 1970 года в г.Горьком. Учениками Д.И.Рыжакова были проведены интересные экспериментальные работы в области пересадки почки. Следует отметить актуальные даже сегодня диссертационные работы Зайцева В.Б. «Влияние ишемии на ультраструктуру почки при ауто- и аллотрансплантации»  и Белецкой Г.Б. «Кроветворение и периферическая кровь при различных вариантах трансплантации почки».

В конце 60-х годов профессор Борис Алексеевич Королев, руководивший тогда клиникой госпитальной хирургии, поставил задачу перед группой молодых хирургов – отработать хирургическую технику трансплантации сердца. В эксперименте на собаках было сделано 16 ауто- и гомотрансплантаций сердца. Одновременно отрабатывалась техника ортотопической трансплантации почки (Добротин С.С., 2010). К сожалению, результаты эксперимента в клинику не были перенесены. В г. Горьком в то время существовали сильные хирургические и урологические клиники, которые возглавляли известные в стране профессора: Б.А.Королев, В.И.Кукош, А.И.Кожевников, Е.В.Шахов. Невозможно представить, что ими были обойдены вопросы трансплантации. И, согласно «устной» истории нижегородской медицины, в  80-х годах в Областной больнице все же была предпринята попытка трансплантации почки больному. К сожалению, документальных свидетельств этому факту, в силу различных причин, не сохранилось.

Следующая «волна» интереса к трансплантации связана с Приволжским окружным медицинским центром, руководителем которого в 2004 году становится Сергей Владимирович Романов. Сам – хирург. Молодой, активный и целеустремленный руководитель понимал необходимость создания программы трансплантации. В головном филиале – стационаре № 1 (гл. врач – Михаил Владимирович Хазов) создается коллектив энтузиастов-единомышленников, понимающих, что трансплантация – единственный способ помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью. В 2006 году в Нижегородской области вопросы помощи больным с ТСХПН стояли крайне остро. Уровень обеспеченности методами заместительной почечной терапии жителям области был катастрофически низким. Очередь только на гемодиализ составляла более 400 человек. Из них ежегодно порядка 70 больных этой очереди не дожидались (Хазов М.В. с соавт., 2008).

В тоже время было очевидным, что создание  своеобразного «локомотива» в виде трансплантационной программы, как наиболее высокотехнологичной, даст толчок к развитию хирургии, урологии, лучевой и лабораторной диагностики в учреждении. В группу вошли: В.Е.Загайнов, Хазов М.В., Атдуев В.А., Бельский В.А., Прилуков Д.Б., Васенин С.А., Горшкова Т.Н., Рыхтик П.И.. Были определены задачи и намечены пути их решения.

Задача первая. Кадры.

Готовить кадры в стране в 2005 году было негде. Надуманное «дело трансплантологов» в 2002 году свело количество операций, выполняемых в ведущих клиниках страны, практически к нулю. Специалистов можно было подготовить только за рубежом. В рамках Российско-Германской программы сотрудничества ВУЗов (куратор и идейный вдохновитель – заведующая кафедрой иностранных языков НижГМА Волкова Е.А., проф. Ахим Шмальтц) был разработан проект подготовки кадров для трансплантации. В трехсторонний договор вошли: с немецкой стороны - Университет Дуйсбург-Эссен (Северная Рейн-Вестфалия, Германия), с российской стороны – НижГМА и ФГУ Приволжский окружной медицинский центр. С немецкой стороны программу курировали профессора Кристоф Брельш и Томас Филипп, с российской стороны - В.Е.Загайнов. В 2008 году за успешную реализацию программы трансплантации в г.Нижнем Новгороде профессорам Кристофу Брольшу и Томасу Филиппу было присвоено звание почетных профессоров Нижегородской государственной медицинской академии.

Изображение
Фото. 2005 год. Подписание трехстороннего договора о развитии трансплантации в г.Нижнем Новгороде. г.Эссен, Германия. (Слева-направо. Томас Филипп, В.Е.Загайнов, Кристоф Брельш, декан медицинского факультета проф.Екль, С.В.Романов, Ахим Шмальтц).

 

В 2005 – 2006 годах на базе университетской хирургической клиники в г.Эссен прошли подготовку 7 специалистов. Затем в начале 2006 года четверо ведущих сотрудников ФГУ ПОМЦ прошли сертификационный цикл на базе ФГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов. Вопрос подготовки кадров «первого эшелона» к февралю 2006 года был успешно решен.

Задача вторая. Материальная база.

Исходное состояние и оснащение ПОМЦ Росздрава в 2005 году было недостаточным для выполнения столь высокотехнологичной программы как трансплантация органов. Директором С.В.Романовым лично курировались вопросы подготовки программы трансплантации. Руководству Центра удалось сконцентрировать силы и средства для создания соответствующей материальной базы.  Была открыта лаборатории тканевого типирования, оснащенная ультрасовременным оборудованием. По оснащению и качеству работы - одна из лучших по тем временам в РФ. Ускоренными темпами проведены ремонты и реконструкции реанимации, операционного блока, лаборатории. Приобреталось  необходимое оборудование, инструментарий. Было создано и оснащено 12 новыми аппаратами для гемодиализа вновь созданное отделение нефрологии и гемодиализа на 20 коек (заведующий – Прилуков Д.Б.).

Задача третья. Идеологическая. 

В 2005 году, благодаря средствам массовой информации, само понятие «трансплантация» приобрело практически ругательный смысл. Необходимо было изменение сознания общественности. С целью изменения стереотипа мышления врачей, пациентов и населения руководством ПОМЦ были организованы и проведены две конференции с участием московских коллег. Большую помощь в проведении конференций оказали сотрудники НИИ скорой помощи им Склифосовского (проф. А.В.Чжао, с.н.с. В.А. Гуляев),  НИИ Трансплантологии и искусственных органов (проф. Я.Г.Мойсюк, с.н.с. Шаршаткин А.В.) и Московского координационного центра органного донорства (М.Г.Минина, с.н.с. Синкин М.Г.). На базе отделения гемодиализа и нефрологии стал проводиться отбор больных для трансплантации и начато ведение «листа ожидания» на трансплантацию почки.

Задача четвертая. Юридически-правовая.

Параллельно с решением кадровых, материально-технических задач была проведена работа по лицензированию трансплантации на базе ФГУ ПОМЦ Росздрава. Проведение лицензионной проверки в конце 2005 года экспертами из НИИ ТиИО показало готовность учреждения к выполнению трансплантации. После томительного ожидания, 20.01.2006 приказом МЗ и СР и РАМН № 31/2  ФГУ ПОМЦ Росздрава был включен в обновленный перечень учреждений, которым разрешено выполнение трансплантации почки для всех субъектов РФ.

Началом клинической трансплантации органов в г.Нижнем Новгороде можно считать  6 марта 2006 года, когда впервые в Приволжском окружном медицинском центре была успешно осуществлена трансплантации родственной почки реципиенту 29 лет. В операции принимал участие сотрудник НИИ Трансплантологии и искусственных органов Шаршаткин А.В.. Наркоз - проф. Пичугин В.В.

Изображение
Фото. Первая нижегородская трансплантация почки 6 марта 2006 года. (слева-направо В.А.Атдуев, А.В.Шаршаткин, В.Е.Загайнов).

 

Сегодня трансплантация почки стала практически рутинной операцией и редко занимает более часа работы. Ее выполняют многие хирурги. Но невозможно забыть тот накал эмоций и страстей, который сопровождал первую операцию. Быть причастным к чуду превращения белого холодного органа в розовую, мягко пульсирующую почку, которая прямо на столе начинает выделять мочу. Мочу у пациента, который до этого два года ее не имел и жил только поддерживаемый гемодиализом.

 

Изображение

Не менее ярким впечатлением от первой трансплантации был командный дух работы. От слаженности и четкости выполнения обязанностей каждого зависел общий результат. В трансплантологии это представлено, как ни в какой другой специальности. Мы потом подсчитали, что успешная трансплантация была результатом слаженной совместной работы 26 человек. На памятном фото нас только 16.

Изображение
Фото. Участники первой трансплантации почки в Нижнем Новгороде. 2006 год.

 

Операции стали выполняться систематически, что несомненно повлияло на общую ситуацию с заместительными методами почечной терапии в области. В 2009 году организаторы и участники программы были удостоены премии г.Нижнего Новгорода – «за внедрение трансплантации почки в практику Нижегородского здравоохранения». Начало и быстрое развитие трансплантационной программы дало ощутимый толчок развитию других клинических направлений в ПОМЦ Росздрава. Дальнейшее ее развитие должно было базироваться на основных направлениях. В 2006 году в ПОМЦ Росздрава определились основные направления развития хирургии – это хирургия печени и поджелудочной железы. Урологическая клиника стала выполнять весь спектр вмешательств на почке и мочевыводящих путях. Логичным продолжением программы трансплантации была трансплантация печени.

Предпосылками старта столь сложной и амбициозной программы трансплантации печени в 2007 году послужили: накопленный уникальный опыт хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозах печени различной этиологии (107 операций) (Буянова), навыки и умение выхаживать этих сложных больных (Бельский В.А. с соавт.2010). Активно развивалась резекционная хирургия печени. Количество резекций печени постоянно увеличивалось (диаграмма).

Изображение
Диаграмма количества выполняемых в ПОМЦ ФМБА России резекций печени.

Было принято решение готовиться к проведению родственной трансплантации печени взрослому реципиенту.

Имея опыт подготовки трансплантационной программы почки, вновь были поставлены задачи (кадровая, материально-техническая, юридическая). В короткие сроки было произведено материально-техническое дооснащение. Были приобретены: аппарат для альбуминового диализа (Prometeus) или искусственная печень; система вено-венозного обхода (Jostra Rota-Flow), позволяющая оперировать на «сухой» печени.  Новым для нас стала система инвазивного мониторинга PICCO-PLUS и VOLEV. В ходе повседневной работы персонал нарабатывал опыт работы с этим уникальным оборудованием.

Параллельно создавался «лист ожидания» пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. Для этого в структуре ФГУ ПОМЦ Росздрава организационно был создан гепатологический центр. Сотрудники гепатологического центра Сивухина Н.М., Рябова Е.Н., проводили предоперационное обследование и подготовку пациентов с циррозами печени для операции порто-системного шунтирования и для трансплантации. В их задачу входило наблюдение и плановое поддерживающее лечение больных с циррозами печени из «листа ожидания». Только начав систематическую работу, мы поняли насколько этих пациентов много и насколько сложна проблема. Лечение пациентов с циррозами очень затратно, частые осложнения в виде кровотечений из варикозных вен пищевода, асцита резко сокращают жизнь этих больных. По-видимому, мы и до сих пор видим лишь верхушку айсберга этой проблемы.

Среди обследованных больных была выбрана подходящая родственная пара (брат и сестра), которые имели необходимую тканевую совместимость и органометрические показатели. В подготовке донора большую консультативную помощь оказал профессор С.В.Готье. В течение практически полугода нам удалось добиться хороших показателей функции печени донора. Ввиду сложности операции (а родственная трансплантация печени сложнее трупной), планировалось участие в операции московских коллег. Однако трагический случай резко изменил ситуацию – больная внезапно дала кровотечение из варикозных вен пищевода, остановить которое не удавалось. Единственным выходом была экстренная операция. 23 апреля 2008 года. Операция продолжалась 15 часов. У донора без прекращения кровотока было выполнено разделение печени на два больших фрагмента. После этого приступили к операции у реципиента (фото). Была удалена цирротическая печень и в ортотопической позиции трансплантирована правая доля печени донора. В ходе операции большую помощь оказал вено-венозный обход, который снял временные ограничения операции у реципиента. К сожалению, на вторые сутки развилась артериальная дисфункция трансплантанта. Вариантов выполнить ретрансплантацию не было и на 19 сутки пациентка погибла от печеночной недостаточности. Команда тяжело переживала неудачу. На год нами был объявлен мораторий на трансплантацию печени. Анализ причин неудачи показал необходимость развития собственной службы органного донорства и дальнейшее совершенствование техники хирургических вмешательств.

Создание системы органного донорства в Нижегородской области. В структуре ПОМЦ был создан центр органного и тканевого донорства. Руководителем центра стала Смирнова Г.Ю. После большой подготовительной работы Министерство здравоохранения Нижегородской области издало приказ о создании системы органного донорства на территории области, были определены первые 12 клинических баз, участвующих в программе органного донорства. 

Изображение
Фото. Этап разделения печени у донора без прекращения кровотока по печеночным сосудам.

 

Параллельно проводилась работа по изучению и формированию общественного мнения. Совместно с Нижегородским классическим университетом проводились опросы общественного мнения, круглые столы с представителями различных социальных групп и религиозных конфессий. Были проведены несколько конференций с анестезиологами-реаниматологами города и области по вопросам органного донорства, диагностике смерти мозга. Под руководством В.А.Гуляева (НИИ СП им Склифосовского) был проведен мастер-класс и тренинг по мультиорганному забору органов для сотрудников центра органного донорства.

27 мая 2009 года как результатом этой огромной работы  стал первый на территории области мультиорганный забор органов у донора с установленной смертью мозга.  Мультиорганный  забор органов – это сложная кропотливая операция от результатов которой зависят последующие операции у реципиентов. Проводится она в операционной в стерильных условиях. Длительность ее достигает 3,5-4 часов.

Изображение
Фото. Холодовой этап операции по мультиорганному забору у донора со смертью мозга. Перфузия органов in situ.

 

Изображение
Фото. Операция по мультиорганному забору органов.

Блестяще выполненная операция по эксплантации (Васенин С.А.) позволила получить донорские печень и две почки. Через 5 часов печень была трансплантирована реципиентке С. 47 лет с циррозом печени класса В по Чайлд-Пью (MELD – 16 баллов). Почки – двум реципиентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Этапы операции представлены на фотографиях.

Изображение
Фото. Процедура «Back-table». Подготовка органа к имплантации. Этап холодовой ишемии.
Изображение
Фото. Агепатический период. Печень реципиента удалена, сохраняется кровоток по нижней полой вене.
Изображение
Фото. Печень перед помещением в брюшную полость реципиента. Этап тепловой ишемии.
Изображение
Фото. Этап операции. Осуществлен пуск портального кровотока, идет подготовка к формированию артериального анастомоза.
Изображение
Фото. Удаленная печень реципиента. Билиарный цирроз.

Таким образом, была выполнена первая успешная, самостоятельная трансплантация печени не только в Нижегородской области, но и в Приволжском федеральном округе. В 2009 году трансплантацию печени выполняли только в г.Москве, г.Санкт-Петербурге, г.Екатеринбурге (ссылка Готье). Состав операционной бригады: Загайнов В.Е., Горохов Г.Г., Белослудцев Д.Н., Бельский В.А., Заречнова Н.В.

Трансплантация печени – одна из самых необыкновенных по результату операция. Больные буквально преображаются после нее, быстро возвращаются к обычной жизни.

Фото. Пациент К. ХХ лет до и после операции. (С разрешения пациента)

Следующим шагом стали мультиорганные трансплантации, одни из самых сложных и трудоемких операций. Пациенты с дисфункцией нескольких органов также представляют значительную сложность при их подготовке к операции. 8 ноября 2009 года в ПОМЦ ФМБА пациенту С.43 лет впервые была выполнена одномоментная трансплантация печени и почки. Подобные операции и на сегодняшний день крайне редко выполняются. В РФ опытом подобного рода вмешательств обладают только НИИ ТиИО им В.И.Шумакова и НИИ СП им Склифосовского г.Москва.

На очереди – трансплантации сердца и поджелудочной железы. Расширение спектра трансплантируемых органов является очень актуальной в нашем регионе. Проводится подготовка и обучение кадров. Создаются листы ожидания потенциальных реципиентов. Но это уже материал для последующего изложения.

P.S. Коллектив врачей ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» выражает благодарность всем руководителям и врачам больниц, принявших участие в программе посмертного донорства, специалистам, обучавшим и готовившим коллектив хирургической клиники. Отдельное спасибо всем пациентам, доверившим нам свою жизнь и здоровье и врачам которые начали направлять пациентов для постановки в лист ожидания, давая тем самым надежду на исцеление.

Список литературы.

  1. Хазов М.В., Романов С.В., Липатов К.С., Прилуков Д.Б., Горшкова Т.Н., Атдуев В.А., Загайнов В.Е. - Трансплантация почки в ФГУ «ПОМЦ Росздрава»: опыт и перспективы развития – Ж. Медицинский Альманах, 2008, спецвыпуск, материалы II Международной конференции «Высокие технологии в медицине», С.45-48.
  2. Бельский В.А., Заречнова Н.В., Фролова Т.Н., Рыхтик П.И, Загайнов В.Е. - Клинико-лабораторные маркеры послеоперационного течения пациентов с циррозом печени - Ж.Современные технологии в медицине. 2010, Т 1(2)., С.110-114.
  3. Добротин С.С. Очерки истории Нижегородской кардиохирургии. К 100- летию со дня рождения академика РАМН, профессора Бориса Алексеевича Королева. 2010 г.
  4. Зайцев В.Б. «Влияние ишемии на ультраструктуру почки при ауто- и аллотрансплантации». Автореферат на соискание ученой степени канд.мед наук. 1972 год.
  5. Белецкая Г.Б. «Кроветворение и периферическая кровь при различных вариантах трансплантации почки». Автореферат на соискание ученой степени канд.мед наук 1975 год.
  6. Рыжаков Д.И. «Пересадка почки и сопутствующие изменения в крови реципиента». Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 1970 г.
  7. Атдуев В.А., Гольденберг А.А., Загайнов В.Е. Treckmann J., Philipp T., Paul F., Malamutmann E. Возможности трансплантации почки пациентам, не входящим в категорию «идеальных». Медицинский Альманах 2007 №1, С.50-54.
  8. Васенин С.А., Дружкова И.Н., Костров А.В., Стриковский А.В., Янин Д.В., Загайнов В.Е. Оценка жизнеспособности почечного трансплантата радиофизическими методами в эксперименте. Ж. Медицинский Альманах, 2008, спецвыпуск, материалы II Международной конференции «Высокие технологии в медицине», С.53-54.
  9. Костров А.В., Стриковский А.В., Янин Д.В., Загайнов В.Е., Васенин С.А., Дружкова И.Н., Пантелеева Г.А., Давоян З.В. Исследование электро-динамических параметров биологических тканей. Альманах клинической медицины 2008,Т.XVII часть 2, Материалы конференции Медицинская физика и инновации в медицине. С 96-100.
  10. Миронов С.В., Загайнов В.Е. Социальные и правовые аспекты развития трансплантологии а Нижнем Новгороде. Здоровье как ресурс/Н.Новгород. 2010. С.701-703.
  11. Романов С.В., Хазов М.В., Загайнов В.Е., Липатов К.С., Прилуков Д.Б., Бельский В.А. и др. Сложности диагностики и лечения пневмонии у реципиентов трансплантированной почки. Ж.Нефрология и диализ. 2010 Т.12, № 2, С,119-125.
  12. Липатов К.С., Васенин С.А., Горшкова Т.Н., Загайнов В.Е. Коррекция анемии в раннем послеоперационном периоде у реципиентов трансплантата почки с применением пролонгированных стимуляторов эритропоэза. Ж.Современные технологии в медицине. 2010, Т 1(2)., С.15-16.
  13. Липатов К.С., Васенин С.А., Рыхтик П.И., Загайнов В.Е. Быстрое снижение дозы кортикостероидов в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов почечного трансплантата. Ж.Современные технологии в медицине. 2010, Т 1(2)., С.16-17.
  14. Миронов С.В., Костров А.В., Стриковский А.В., Янин Д.В., Васенин С.А., Загайнов В.Е.  Применение ближнепольного измерения электродинамических параметров для экспресс-диагностики состояния печени. Ж.Современные технологии в медицине. 2010, Т 1(2)., С.37-38.